*姓氏：
*名字：
 母親
*身分證號碼    **請填證件上頭四個數位(包括英文字母)
 
聯絡資料(*為必須填寫項目)
 
住址 *樓層
  *單位
   座數
  *大廈名稱
   街道
  *地區 香港 九龍 新界 澳門
*電話 (8位數字；中間請勿加空格、斜線、橫線)  
*日間聯絡電話
住宅電話
  手提電話
公司電話
*電郵地址
 
　
子女資料
 
  第一名子女 第二名子女
中文名字
英文名字
性別 男 女 男 女
*出生日期/預產期 　 　　
出生醫院
媽媽飲用奶粉
 
其他 
其他 
初生嬰兒奶粉
(0-6個月)
 
其他 
其他 
較大嬰兒奶粉
(6個月或以上)
 
其他 
其他 
幼兒成長奶粉
(1歲或以上)
 
其他 
其他 
兒童成長奶粉
(3歲或以上)
 
其他 
其他 
 
 
 
  第三名子女 第四名子女
中文名字
英文名字
性別 男 女 男 女
出生日期/預產期
出生醫院
媽媽飲用奶粉
 
其他 
其他 
初生嬰兒奶粉
(0-6個月)
 
其他 
其他 
較大嬰兒奶粉
(6個月或以上)
 
其他 
其他 
幼兒成長奶粉
(1歲或以上)
 
其他 
其他 
兒童成長奶粉
(3歲或以上)
 
其他 
其他 
 
 
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